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COMPLICACIONES DEL PARTO VAGINAL EN PELVIANA VERSUS CESÁREA
18/5/2008
Dr. Carlos Ortiz Lee,1 Dra. Nayra de Marcos López,2 Dr. Jesús Pérez Contreras,3 Dra. Beatríz Moya Martínez4 y Dra. Julia Pérez Piñero5
RESUMEN: Se realiza un estudio retrospectivo de los nacimientos en presentación pelviana, ocurridos entre 1990 y 1996 en el Hospital ginecoobstétrico docente "Clodomira Acosta Ferrales ". En el período se produjeron 566 nacimientos en presentación pelviana: 146 partos transpelvianos y 420 cesáreas. Fueron excluidos los casos con embarazo gemelar y/o muerte fetal anteparto, por lo que se analizan 120 partos y 368 cesáreas. Mediante selección aleatoria, por muestreo sistemático con intervalo fraccional y selección en 2 fases, se obtuvo un número similar de cesáreas. Se comparan diferentes variables, mediante los métodos chi cuadrado y prueba de comparación de proporciones, obteniendo como resultado que algunos factores considerados desfavorables para el parto transpelviano, en pacientes con presentación pelviana, no se relacionaron de modo significativo con la vía del nacimiento; y como aspectos relevantes, que la morbimortalidad perinatal resultó similar en los 2 grupos de pacientes, mientras que se observa un incremento alarmante de la morbilidad materna en el grupo de pacientes que fueron operadas.

Descriptores DeCS: PRESENTACION DE NALGAS; CESAREA/mortalidad.

Elegir la vía del parto en las gestantes con presentación pelviana, aun hoy, es una gran disyuntiva para el obstetra.

En los últimos 30 años ha ido incrementándose paulatinamente la cesárea como vía del nacimiento en estos casos, y en la actualidad hay instituciones donde todas las pelvianas son operadas, con el objetivo de obtener mejores resultados perinatales.1,2 Pero ¿realmente el uso de la cesárea reduce los riesgos de morbimortalidad perinatal?

Por otra parte, en el deseo de mejorar los resultados neonatales no siempre tenemos en cuenta, en toda su magnitud, los riesgos maternos, y es menester recordar que la operación cesárea tiene un lugar de privilegio entre las principales causas de muerte materna.3

El objetivo de este trabajo es comparar los resultados materno-perinatales del parto vaginal versus cesárea, en la presentación pelviana.

Métodos
Se realiza un estudio retrospectivo de los nacimientos en presentación pelviana que ocurrieron en el Hospital Ginecoobstétrico Docente "Clodomira Acosta Ferrales" entre 1990 y 1996.
En este período se produjeron 146 partos y 420 cesáreas en pelvianas. De ese total se excluyeron los casos de muertes fetales anteparto y/o embarazos gemelares, por lo que se estudian 120 partos y 368 cesáreas.

Se analizaron los 120 partos, y se realizó una selección aleatoria de un número similar de cesáreas, por muestreo sistemático, con intervalo fraccional y selección en 2 fases.

Comparamos la morbilidad materno-perinatal de ambos grupos y empleamos los métodos chi cuadrado y prueba de comparación de proporciones.

Resultados
La vía del nacimiento, como se puede observar en la tabla 1, no tuvo relación estadísticamente significativa con la paridad de las pacientes, a pesar de que la nuliparidad constituye un factor desfavorable para la vía vaginal;4 incluso autores de reconocido prestigio, como el profesor Botella, abogan por operar siempre a las nulíparas.5

TABLA 1. Paridad de las pacientes.

Partos Cesáreas
Nulíparas 82(68,3 %) 84(70,0 %)
Multíparas 38(31,7 %) 36(30,0 %)
Total 120 120

X2 = 0,20 1 gL p = 0,8888 n/s
Las gestantes operadas tuvieron una proporción significativamente mayor de rotura prematura de las membranas ovulares (tabla 2), demostrándose el valor de este evento obstétrico en la decisión de la intervención.4


TABLA 2. Momento de rotura de las membranas.

Partos Cesáreas
Rotura prematura 28(23,3 %) 54(45,0 %)
Rotura en la labor de parto 92(76,6 %) 66(55,0 %)
Total 120 120

X2 = 11,578 1 gL p = 6,675.10-4 S
El riesgo de desproporción cefalopélvica, siempre latente, y en estos casos difícil de demostrar con antelación, precisamente por la presentación fetal, ha llevado al establecimiento de límites a la hora de permitirles el parto a estas pacientes.1,4,5

En esta serie, la vía del nacimiento no tuvo relación estadística con la realización del estudio radiológico (tabla 3). Seis pacientes tuvieron parto transpelviano con diámetro promontorretropúbico menor de 11 cm, y otras 52 lograron la vía vaginal, con éxito, sin estudio radiológico previo. Por otra parte, llama la atención que 72 gestantes fueron operadas sin conocer las características radiológicas de la pelvis.

TABLA 3. Valor del diámetro promontorretropúbico en los casos en que se realizó estudio radiológico.


Partos Cesáreas
PRP £ 11 cm 62(91,17 %) 37(77,09 %)
PRP < 11 cm 6(8,82 %) 11(22,91 %)
Total 68 48

X2 = 3,413 1 gL p = 0,0647 n/s
El conteo de Apgar, a pesar de que la práctica ha demostrado que no es fiel traductor del daño posterior que podría sufrir el neonato6,7 sigue siendo un punto de comparación frecuente. Las tablas 4 y 5 muestran que no existen diferencias considerables según la vía del nacimiento y son similares, además de escasos, los conteos de Apgar inferiores a 7, tanto al minuto como a los 5 minutos, en ambos grupos. Existen trabajos nacionales que reportan exactamente lo contrario2,8-10 y esto, lógicamente, aumenta la preferencia hacia la operación cesárea en estos casos.


TABLA 4. Valor del test de Apgar al minuto según vía del parto.

Partos Cesáreas
Apgar 7 - 10 110(91,7 %) 112(93,3 %)
Apgar < 7 10(8,3 %) 8(6,7 %)
Total 120 120

X2 = 0,060 1 gL p = 0,8064. n/s

TABLA 5. Valor de Apgar a los 5 minutos según vía del parto.

Partos Cesáreas
Apgar 7 - 10 114(95,0 %) 117(97,5 %)
Apgar < 7 6(5,0 %) 3(2,5 %)
Total 120 120

X2 = 0,462 1 gL p = 0,4968 n/s

Cheng y Hannah11 en un metaanálisis de la literatura, presentado en 1993, reportan que la morbimortalidad perinatal en el parto vaginal de las podálicas es 3-4 veces mayor que


1


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